間歇性外斜視的研究及分析
2019.12.28
外隱斜或外斜的發(fā)生是由于發(fā)育或雙眼視維持過(guò)程中有某些障礙，也可能是內(nèi)直肌行動(dòng)有缺損。輕微的外隱斜在正常人群中也頻繁出現(xiàn)，60-70%的正常新生兒都有短暫的外隱斜，但在4-6個(gè)月之間就會(huì)被解決。間歇性外斜是由融合機(jī)制控制的間歇性外隱斜。跟純粹隱斜不同，間歇性外斜很自然地分解到顯性外斜中。
流行率----對(duì)比起內(nèi)斜，外隱斜更多是以隱性或間歇性為主。在所有的外斜中，間歇性外斜大概有50-90%，通常在外斜階段前出現(xiàn)。它大概影響著1%的人口。外隱斜更多在中東、亞赤道非洲和亞洲出現(xiàn)（對(duì)比起美國(guó)）。Jenkins觀察到一個(gè)有趣的情況，越接近赤道的國(guó)家，外隱斜的流行率越高。
間歇性外斜的自然史----間歇性外斜的自然史仍然是費(fèi)解的，因?yàn)闆](méi)有前瞻性縱向研究，只有一些對(duì)沒(méi)被治療的間歇性外斜的回顧性研究。在某些案例中，外隱斜發(fā)展到間歇性外斜，從而演變?yōu)楹愣ㄐ孕币?。這種斜視通常首先發(fā)生在看遠(yuǎn)物時(shí)，后來(lái)發(fā)展到近點(diǎn)注視。這可能是由于年齡增長(zhǎng)后（接近5歲時(shí)）輻輳力下降，抑制形成，調(diào)節(jié)力缺失和眼軌分離度增加所導(dǎo)致。然而，不是所有的間歇性外斜都是不斷惡化的。在某些案例中，偏離會(huì)在很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)維持穩(wěn)定，在某些案例中，甚至有所改善。因此，患者應(yīng)被跟進(jìn)很長(zhǎng)時(shí)間，以確定是否外斜是穩(wěn)定的還是惡化。Von Noorden發(fā)現(xiàn)在51名沒(méi)被治療的患者中，75%在平均3.5年的跟進(jìn)時(shí)間內(nèi)有惡化，9%沒(méi)有變化，16%有所改善。
要記錄的元素：
l 斜視頻率增加（導(dǎo)致融合控制的缺失）
l 次級(jí)輻輳不足的形成
l 基本偏差的尺寸增加
l 抑制形成
下列描述外隱斜發(fā)展到外斜的四個(gè)階段
外隱斜階段和臨床表現(xiàn)
1. 看遠(yuǎn)外隱斜，看近視軸正常，無(wú)臨床癥狀
2. 看遠(yuǎn)有間歇性外斜， 看近視軸正常/外隱斜。看遠(yuǎn)時(shí)有臨床癥狀
3. 看遠(yuǎn)有外斜，看近有外隱斜或間歇性外斜?？唇鼤r(shí)有雙眼視，看遠(yuǎn)時(shí)形成抑制盲點(diǎn)
4. 看遠(yuǎn)和看近時(shí)都有外斜。雙眼視缺失
病理
神經(jīng)分布因素和機(jī)械因素
Duane捍衛(wèi)著以下觀點(diǎn)：外隱斜被神經(jīng)支配不平衡所導(dǎo)致，神經(jīng)支配不平衡擾亂了動(dòng)態(tài)輻輳和分開(kāi)機(jī)制之間的相互關(guān)系。Bielschowsky對(duì)Duane的觀點(diǎn)提出質(zhì)疑，他認(rèn)為多數(shù)外隱斜都是基于過(guò)度分開(kāi)。他認(rèn)為Duane理論沒(méi)有考慮到跟外隱斜相關(guān)的不正常靜止眼位。這一不正常位置被解剖和機(jī)械因素決定，如眼軌的朝向、形狀和尺寸，眼球的尺寸和形狀，球后組織的體積和黏度，眼肌的功能（如，插入、長(zhǎng)度、彈性、解剖和結(jié)構(gòu)編排、眼軌筋膜和韌帶的狀態(tài)）?，F(xiàn)在多數(shù)外隱斜病理的理論都跟Duane and Bielchowsky的觀點(diǎn)結(jié)合在一起，理念是：外隱斜被機(jī)械和神經(jīng)支配因素的結(jié)合所導(dǎo)致，神經(jīng)支配因素包括輻輳神經(jīng)支配的變化或輻輳和分開(kāi)的平衡被擾亂。
融合缺損的作用
引起外隱斜或外斜的原因是發(fā)育過(guò)程中或維持雙眼視時(shí)有障礙，主要由內(nèi)直肌行為缺損引起。雖然外隱斜幾乎是普遍現(xiàn)象，但顯性外隱斜或外斜是很少的，這是因?yàn)槲覀冇泻玫娜诤闲暂椵弮?chǔ)備力。Worth在1903年提出了一個(gè)理論，斜視的級(jí)別成因是融合力的缺損，確實(shí)，是融合能力的一個(gè)先天性缺失。他提出，當(dāng)融合能力不足夠時(shí)，二眼就在不穩(wěn)定平衡狀態(tài)，有輕微的刺激就會(huì)向內(nèi)或向外偏斜。
AC/A比例的作用
調(diào)節(jié)性輻輳和調(diào)節(jié)之間（AC/A）的高比值對(duì)間歇性外斜有很大影響。Cooper and Medow認(rèn)為間歇性外斜患者的AC/A比例是正常的或只是比正常值稍高。Kushner在1988年發(fā)現(xiàn)大概有60%的外斜患者有高的AC/A比例，40%有正常的AC/A比例。
半視網(wǎng)膜抑制理論
Knapp and Jampolsky假定了一個(gè)進(jìn)程：外隱斜到二眼顳側(cè)半視網(wǎng)膜抑制到間歇性外斜。這個(gè)理論認(rèn)為抑制顳側(cè)視覺(jué)的能力使眼睛往二邊分離。
屈光錯(cuò)誤的作用
除了分開(kāi)和輻輳的相互作用外，屈光錯(cuò)誤也會(huì)改變神經(jīng)支配模式，進(jìn)而影響眼位。如果近視沒(méi)被矯正，在看近時(shí)就需要少于正常的調(diào)節(jié)，導(dǎo)致調(diào)節(jié)性輻輳下降。根據(jù)Donders的理論，這種輻輳刺激下的恒定性可能會(huì)形成外隱斜。同樣，對(duì)于沒(méi)矯正的高度遠(yuǎn)視者，努力調(diào)節(jié)是不能克服屈光錯(cuò)誤的，所以永遠(yuǎn)不會(huì)實(shí)現(xiàn)清晰視覺(jué)。這很可能導(dǎo)致外隱斜，這是由于輻輳機(jī)制被刺激，引起AC/A比例偏低。因此，屈光錯(cuò)誤對(duì)調(diào)節(jié)的影響是眼位不對(duì)齊的主要原因之一。Jampolsky et al強(qiáng)調(diào)，近視和散光跟外隱斜的關(guān)系是截然不同的。視網(wǎng)膜圖像清晰度的不同阻礙了融合，促進(jìn)了抑制，對(duì)外斜的發(fā)病機(jī)理起到重要作用。
感官適應(yīng)
l 在間歇性外斜的隱斜階段，二眼是對(duì)齊的，患者有雙眼中心凹融合，有很好的立體視（40-60秒）。這一良好的中心凹融合的形成是因?yàn)楹⑼缙诙凼菍?duì)齊的，這個(gè)時(shí)期是雙眼皮層連接形成的關(guān)鍵期，偏斜是間歇性的，允許融合被強(qiáng)化。
l 在斜視階段（外斜明顯時(shí)），很多患者有顳側(cè)視網(wǎng)膜的大范圍抑制。
l 對(duì)于某些間歇性外斜患者，在斜視階段有異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，在隱斜階段有正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)。
l 少數(shù)間歇性外斜患者可能有單眼注視綜合癥，在精細(xì)立體視時(shí)沒(méi)有正常的雙中心凹注視。
l 少部分患者甚至形成弱視。
l 6-7歲后才形成的外斜可能會(huì)有復(fù)視，因?yàn)橥庑卑l(fā)生在允許抑制的可塑期后。
分類(lèi)系統(tǒng)
間歇性外斜會(huì)根據(jù)Burian提出的分類(lèi)系統(tǒng)分為四個(gè)組別。這一系統(tǒng)是基于融像性輻輳和分開(kāi)的概念，依賴(lài)于遠(yuǎn)距離和近距離測(cè)量結(jié)果。
1. 基本間歇性外斜：當(dāng)遠(yuǎn)距離的偏斜小于近距離偏斜10個(gè)棱鏡屈光度時(shí)，基本間歇性外斜就存在。他們有正常的tonic融像性輻輳、調(diào)節(jié)性輻輳（正常AC/A比例）和近位輻輳。
2. 分開(kāi)過(guò)度：當(dāng)遠(yuǎn)距離偏斜比近距離偏斜大了10個(gè)棱鏡屈光度時(shí)（即使遮蓋檢查后），分開(kāi)過(guò)度就存在。Kushner發(fā)現(xiàn)大概60%有分開(kāi)過(guò)度的患者有很高的AC/A比例，40%有正常的AC/A比例。如果遠(yuǎn)距離測(cè)量結(jié)果被用作目標(biāo)角度的話，高AC/A比例的組別傾向于術(shù)后過(guò)矯。
3. 輻輳不足：當(dāng)近距離偏斜大于遠(yuǎn)距離偏斜10個(gè)棱鏡屈光度時(shí)，輻輳不足就存在。
4. 假分開(kāi)過(guò)度：遠(yuǎn)距離比近距離有較大外斜時(shí)，并在30-60分鐘的單眼遮蓋后，近距離偏斜增加到遠(yuǎn)距離偏斜的10個(gè)棱鏡屈光度時(shí)，假分開(kāi)過(guò)度就存在。它的發(fā)生是因?yàn)橛屑俜珠_(kāi)過(guò)度的患者有不斷增加的tonic融像性輻輳，在近距離時(shí)更厲害。長(zhǎng)期單眼遮蓋消除了tonic融像性輻輳，因而表露出所有隱性偏斜。
Kushner把間歇性外斜的遠(yuǎn)距離和近距離偏斜之間的視差歸咎于近點(diǎn)聚散后效和AC/A比例的改變?！皬?qiáng)近點(diǎn)融合tenacious proximal fusion”被用于描述融合后效，它解釋了之前被分為假分開(kāi)過(guò)度患者的遠(yuǎn)距離和近距離視差。這些患者在近距離的斜視度數(shù)有所減少，似乎有一個(gè)從緩慢到消失的近點(diǎn)融像機(jī)制，這機(jī)制在短暫遮蓋檢查中使它們不會(huì)顯露真實(shí)的近距離偏斜。雖然Kushner的系統(tǒng)很復(fù)雜，但它可被用于指導(dǎo)患者評(píng)估和管理。
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